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1. 医保调查是怎么回事？

1、医保调查是怎么回事？

我国近期医疗保险制度修订速度加快，修订后制度日渐规范、完整。9月6日医保查账下达了最新规章:《医疗保障稽核管理暂行办法（征求意见稿）》，规范经办机构对定点医院和药店的稽核工作。条例中，引人注目的是将参保人员违规行为也纳入稽核范围。



一、对参保人稽查的目的

我国有着全世界覆盖率最高的基本医疗网，与之配套的医保制度惠及人口数量全球第一。据国家医保局2020年底的数据，我国人口参保覆盖率在95%以上，达到13.6亿人。为什么会出现“全民参保”的盛况呢？因为医保是国家对每位百姓的“悉心照料”。

医保与我们13.6亿参保大众息息相关，如果在不知情的情况下触犯条例受到处罚得不偿失。

1、调查社保就诊记录

社保卡为个人卡，只要使用，个人所有的就医和购药情况都会被一一记录，比如药店购药记录、医院门诊或住院就诊记录。所以，建议医保卡不要轻易外借。

2、调查医院就诊记录

保险公司调查人员会排查就诊医院，甚至是当地其他可能就诊医院或诊所的医疗记录，根据病历基本信息、主诉情况、病史记载情况、治疗情况及医嘱护理情况综合分析判断。

申医保定点的医疗机构在向统筹地区劳动保障行政部门提交申请书时，医保是关系参保人的利益，每一份医疗报销都关系其他参保人的利益。

医保调查员是针对医院就诊报销的金额，特别是意外伤害一类，进行调查或抽查，保证医保资金用到实处，上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力。

医保局联合社保局等部门对医院或零售药店进行调查，调查是否有违规违法现象，保障医保基金的合理支出，维护社保基金的安全。

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